强迫还是分裂？

   作为一名精神科医生，对精神类常见病、多发病的诊断及治疗还是比较有信心的。最近接触到的一名病人却让我困惑了，这个孩子总是担心一些事情，比如看见笔，害怕自己会写下一些负面的事情，反复询问母亲自己有没有写字，24小时用手机录像、录音，以便确认自己有没有做错一些事情。从来不带水杯去学校，害怕有人给自己下毒。这个18岁的女孩到底是强迫症还是精神分裂症呢？
     常主任邀请郑州大学应用心理系的耿耀国教授组织科里进行了病例讨论，通过专家的详细问诊及对病情的解析，我对强迫症和精神分裂症有了更进一步的理解，提高了年轻医生的诊断、治疗水平。
以下是详细问诊记录：
耿教授问（以下简称问）：这次住院是你自己想来还是家人让你来的呢?
患者答（以下简称答）：都想来，但没想到要住院、吃药。
问：今年上几年级？
答：高三，从去年9月份就没去上学。
问：学习成绩怎么样？
答：不好。
问：高一、高二每门功课都及格吗？
答：语文、历史、政治能及格，其他不能。
问：初中成绩怎么样？
答：初一还行，初二开始数学、英语不及格。
问：高三不上学了，为什么呢？
答：害怕别人对我不利，星座不好的人对我使坏。
问：有几个人？
答：1个人，女生，她是处女座，和我不合，我就不理她，不和她说话。
问：她对你实际上做过坏事没？
答：没。她喜欢对别人发脾气。
问：你们发生过冲突没？
答：没。
问：她有没有发动其他同学对其使坏？
答：没有。就是觉得她很奇怪，个人生活比较乱。
问：你们班有几个处女座的人？
答：5个。
问：和她们相处怎么样？
答：还行。互不搭理。
问：是担心那几个处女座的人还是所有人？
答：就是处女座的人。
问：他们有没有恐吓你，散播你的谣言？
答：没有，我远离他们。
问：生活中有没有类似的人对你不利，比如家人、街坊、邻居？
答：没有。
问：走在大街上陌生人有没有对你不利？
答：没有。
问：电视上、网络里的内容有没有在影射你？
答：没有。
问：这1年没上学，在家里怎么安排生活呢？
答：看电视。
问：在家习惯吗？有没有觉得闷呢？
答：还行。
问：心情好吗？
答：心情好。
问：你会经常害怕一些东西吗？
答：是，在医院里害怕看见笔，怕自己冲动，写一些负面的东西。
问：什么负面的东西？
答：我弟的书丢了，当天我们闹矛盾了，我担心我会说是我把书拿走了，但并不是我拿了。
问：会想几遍？
答：3次。
问：这种斗争激烈吗？
答：不激烈。
问：这种反复的思考对你的生活有影响吗？
答：没有。
问：你还要什么担心的吗？
答：有时和妈妈说话，会觉得自己说的不清楚，就录音、录像，来证实我说话清楚不清楚。
问：这样的事对你的生活有影响吗？
答：影响挺大的。
问：这种怀疑从什么时候开始的？
答：高二下学期。
和孩子妈妈沟通：
问：你带孩子看病的原因是什么？
答：春节前后，她说不想这样生活，天天敏感多疑。
问：她担心什么？
答：担心亲人、朋友会远离她。她在窗台上放了好多小刀片、针，害怕自己拿来割自己或扎自己。
问：在你看来，孩子还要什么不正常的？
答：她上卫生间也录像，害怕拿用过的纸再去擦脸，初二的时候，有个同学踢过她的头，后来就怀疑脑子里长寄生虫。
常主任总结：患者是18岁的孩子，首先看强迫症：强迫症属于神经症的范畴，病前有一定的人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响，症状没有可证实的器质性病变作基础，社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，强迫症时强迫与反强迫并存，而该患者强迫与反强迫的斗争不强烈，强迫症状不占主导地位，不能诊断强迫症。从精神分裂症的症状看：首先看患者认知：思维散漫，有明显关系妄想、被害妄想，有强迫意向，交流不能深入，再看情感：患者情感幼稚、平淡，情感反应不协调，然后是意志行为：患者行为古怪，24小时录音、录像，把刀片、针放在窗台上，背后一定有相应的思维内容支持，别人踢到头，觉得脑子里长虫子，这些想法很怪异。从严重程度标准看，患者社会功能严重受损，无法坚持上学，从病程标准看，病史1年多，符合精神分裂症的病程标准，头颅CT检查未见异常，可以排除器质性精神障碍等其他精神障碍，综合考虑，患者更符合精神分裂症的诊断，抗精神病药物治疗的同时，加用舍曲林，以控制其强迫意向。